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医療保険の自己負担割合について知る

急な発熱や怪我で病院に行く場合、保険証を持参しない人はまずいないでしょう。仮に救急車で搬送され、退院するまでの間、必ず保険証を身内や会社の人が届けてくれるはずです。

誰もが知っている「窓口3割負担」。仮に治療代を3,000円支払った場合、実際には10,000円が病院に支払われ、差額の7,000円は2ヶ月後に国から病院に支払われる仕組みになっているのです。

この3割の自己負担部分は「診療報酬部分」と呼ばれており、国が診療の内容、治療の内容、あるいは薬剤の内容に応じて点数化し、その合計点がそのまま治療代金として国に請求され、支払われます。

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これの他に、高額療養費制度というものもあります。これは一ヶ月の間に高額な外科手術を受けたり、集中治療室で過ごすなど、診療報酬点数が高い支払いケースでは、病気には治ったとしても治療費が払えない患者が増えないよう、患者負担に制限を設ける制度です。

平成27年1月より、高額療養費制度は以下のようになります。(全国保険協会公式サイトより)


所得区分 自己負担限度額 4ヶ月目より
①区分ア
(標準報酬月額83万円以上) 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
②区分イ
(標準報酬月額53万~79万円) 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
③区分ウ
(標準報酬月額28万~50万円) 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
④区分エ
(標準報酬月額26万円以下) 57,600円 44,400円
⑤区分オ(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
35,400円 24,600円

高額療養費制度は、いったん窓口で請求額(3割など)を支払い、後で自己負担限度額以上の額を還付してもらう制度です。ですが、一括で支払いが不可能な場合は「限度額適用認定証」と健康保険書を窓口で提示することで、自己負担部分のみの支払いで済みます。この認定書はあらかじめ自分の加入する健康保険組合に「健康保険限度額適用認定申請書」を申請手続きをしておきましょう。

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